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Fullerton Eye Doctor at Orangethorpe & Brookhurst
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Información del Paciente

Bienvenidos

Por favor complete la siguiente información y envíe el formulario en línea, o si lo prefiere imprimir el formulario después de la finalización total o parcial, y traerlo cuando venga a nuestra oficina. Este formulario contiene información confidencial y se entrega a su médico a través de una conexión segura a Internet.
  • Información del Paciente

  • Por favor, proporcione un número de teléfono, con el código de área, para que podamos contactar con usted.
  • Informacion Personal

  • Informacion sobre los ojos

  • Historia Medica

  • Historia de Oyos y Familiar

  • * Se aplican cargos adicionales para evaluación de lentes de contacto. Por favor, pregunte
  • Notificaciones

  • La NOTA DE la INTIMIDAD PRACTICA ESTA NOTA DESCRIBE INFORMACION CUAN MEDICA ACERCA DE USTED mayo SEA UTILIZADO Y ES REVELADO Y COMO USTED PUEDE OBTENER el ACCESO A ESTA INFORMACION. REVISELO POR FAVOR CON CUIDADO. ESTA NOTA ES 12/12/02 EFECTIVA HASTA NUEVO AVISO. El derecho de Advertir Como un paciente, usted tiene el derecho a la nota adecuada de los usos y revelaciones de su información protegida de la salud. Bajo la Transportabilidad de Seguro de enfermedad y Accesibilidad Actúa (HIPAA). Dr. Centro de Chiana EyeCare puede utilizar su información protegida de la salud para el tratamiento, el pago y la salud cuidan las operaciones. Un) el Tratamiento - podemos utilizar o podemos revelar su información de la salud a un médico u otro proveedor de la asistencia sanitaria que proporcionan el tratamiento a usted. B) el Pago - podemos utilizar y poder revelar que su información de la salud para obtener el pago para los servicios que proporcionamos usted. C) las operaciones de asistencia médica - podemos utilizar y poder revelar su información de la salud con respecto a nuestras operaciones de asistencia sanitaria. Las operaciones de la asistencia sanitaria incluyen la evaluación de la calidad y actividades de mejora, revisando la competencia o los requisitos de profesionales de asistencia sanitaria, evaluando el desempeño de proveedor, realizando entrenando los programas, la acreditación, la certificación, licenciando o las actividades de credentialing. Su Autorización la mayoría de los usos y las revelaciones que no caen bajo el tratamiento, el pago, las operaciones de asistencia médica requerirán su autorización escrita. A firmar, usted puede revocar su autorización (en la escritura) por nuestra práctica en tiempo. Las Situaciones de la emergencia en caso de su incapacidad o una situación de la emergencia, nosotros revelaremos información de salud a un miembro de la familia, o a otra persona responsable de su cuidado, utilizando nuestro juicio profesional. Hacemos sólo revela información de salud que es directamente pertinente a la participación de la persona en su asistencia sanitaria. El marketing Nosotros no utilizaremos su información de la salud para vender comunicaciones sin su autorización escrita Requerido por la Ley Nosotros podemos utilizar también o podemos revelar su información de la salud cuando somos requeridos a hacer así por la ley. El abuso o Descuida que podemos revelar que su información de la salud para apropiar las autoridades si creemos razonablemente que usted es una víctima posible del abuso, del descuido, o de la violencia doméstica o la víctima de otros crímenes. Podemos revelar su información de la salud hasta el punto necesario para apartar una amenaza grave a su u otra salud de personas o seguridad. La Seguridad nacional Nosotros podemos revelar la información de la salud del personal de Fuerzas armadas a autoridades militares bajo ciertas circunstancias. Podemos revelar información de salud a funcionarios federales autorizados requeridos para la inteligencia lícita, el contraespionaje y otras actividades nacionales de la seguridad. Podemos revelar información de salud de presos o pacientes a las autoridades apropiadas bajo ciertas circunstancias. Los Recordatorios de la cita Nosotros podemos utilizar o podemos revelar que su información de la salud para proporcionarle con recordatorios de cita vía teléfono, correo electrónico o carta. Sus Derechos como un Paciente Usted tiene el derecho de restringir la revelación de su información protegida de la salud (en la escritura). El pedido para la restricción se puede negar si la información se requiere para el tratamiento, las operaciones del pago o la asistencia médica. -Usted tiene el derecho de recibir comunicaciones confidenciales con respecto a su información protegida de la salud. -Usted tiene el derecho de inspeccionar y copiar su información protegida de la salud. -Usted tiene el derecho de enmendar su información protegida de la salud. -Usted tiene el derecho de recibir una cuenta de revelaciones de su información protegida de la salud. -Usted tiene el derecho a una copia del papel de esta nota de prácticas de intimidad. Los Requisitos legales El Centro de la Visión de Sylmar es requerido por la ley a mantener la intimidad de su información protegida de la salud. Somos requeridos a respetar los términos de esta nota como se indica actualmente, y reserva el derecho de cambiar esta nota. Las políticas en ninguna nota nueva no tendrán vigencia hasta que ellos sean anunciados o están disponible dentro de nuestra oficina. Ou de Compaltes Ify tiene las quejas con respecto a la manera su información protegida de la salud se manejó, usted puede someterse una queja en la escritura a nuestra oficina. Usted no será vengado aginst en ninguna manera para una queja. Para la información de futher acerca de Dr. Steven J. Las políticas de la intimidad del centro de Chiana EyeCare, contactan por favor Dr. centro de eyecare de Chiana de Steven J 1839 Orangethorpe W Avda Fullerton Ca 92833 (714) 879-2020 Dr. Chiana o Supervisior. Entiendo que el aboue se refiere a mis derechos bajo la Transportabilidad de Seguro de enfermedad y Accesibilidad actúa (HIPPA). Puedo pedir una copia de esto. POR FAVOR proporcionará el personal con su tarjeta de seguro médico y de Seguro de Visión INFO.
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